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关于职工基本医疗保险个人账户资金购买商业健康保险有关问题的通知

2016-12-13 00:00:00信息来源:浏览次数:字体:[ ]

各市、州人力资源和社会保障局,贵安新区社会事务管理局,仁怀市、威宁县人力资源和社会保障局,省社会保险事业局,各保险公司贵州(省)分公司:

为进一步健全多层次医疗保障体系,完善基本医疗保险制度,满足参保人员多样化的健康保障需求,促进现代保险服务业发展,按照《贵州省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(黔府发〔20157号)和《贵州省人力资源社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》(黔人社厅发〔201535号)等文件精神,现就我省职工基本医疗保险个人账户资金购买商业健康保险产品有关问题通知如下:

一、适用对象

职工基本医疗保险参保人员,本着自愿原则,可以使用个人账户资金为本人购买商业健康保险产品,提高医疗保障水平。

二、保险产品

(一)产品范围

职工基本医疗保险参保人员使用个人账户(以下简称医保个人账户)资金购买的商业健康保险应为经保险监管部门审批或备案的,但不包含带有投资理财性质或保险期内返还条款的商业健康保险产品。

鼓励保险公司积极开发符合医保个人账户资金特点、满足多样化需求的专属保险产品,并在符合有关法律、法规和保险条款费率规定的前提下,给予使用医保个人账户资金投保的参保人员最大的费率优惠。

(二)产品申报

1.申报单位

我省行政区域内依法设立的,具有经中国保监会审批或备案的保险产品并具备相应服务能力的商业保险机构,由其省级分公司(以下简称申报单位)统一申报。

2.申报方式

申报单位应向贵州保监局提出产品备案,并提交以下资料:

1)保险产品的使用介绍材料,包括条款费率、购买方式、理赔方式等;

2)申报产品不包含投资理财性质、保险期内返还条款的声明承诺书;

3)其他需要提交的材料。

申报单位取得贵州保监局出具的产品申报备案确认书后,向省人力资源社会保障厅申报,并提交以下资料:

1)保险产品申报表(附件1);

2)贵州保监局出具的产品申报备案确认书(附件2);

3)保险产品的使用介绍材料,包括条款费率、购买方式、理赔方式等;

4)其他需要提交的材料。

(三)申报流程

1.申报单位于每年10月底前将产品备案材料交贵州保监局,贵州保监局在15个工作日内完成审查,对于符合产品范围的,出具产品申报备案确认书。

2.申报单位于每年11月底前将申报资料及有关情况交省人力资源社会保障厅,省人力资源社会保障厅会同有关部门在15个工作日内完成对产品的汇总,并向社会公示,经公示后无异议的在12月底前正式对外公布,次年1月由申报单位开始发售。

(四)产品退出

1.申报单位拟停办的保险产品,由其省级分公司在注销或停售前30日将相关书面材料报贵州保监局备案,并由贵州保监局出具产品退出备案确认书(附件3)。

2.申报单位应于收到上述确认书后5个工作日内将产品退出备案确认书报省人力资源社会保障厅直接办理产品注销手续。

3.申报单位有下列情形之一的,由贵州保监局商省人力资源社会保障厅后,直接对外公布注销保险产品

1)产品申报时隐瞒有关情况、提供虚假资料的;

2)经营过程中存在销售误导、损害社会公共利益或侵害参保人员合法权益的。

三、承办机构

愿意承担职工医保参保人员使用医保个人账户资金购买保险产品服务,且省级分公司经申报后具有省人力资源社会保障厅公布的保险产品的商业保险机构,其市、州三级分支机构可向当地市、州社会保险经办机构提出书面承办申请,与社会保险经办机构签订服务协议,作为职工医保参保人员使用医保个人账户资金购买保险产品的承办机构(以下简称协议商业保险公司),并报同级人力资源社会保障行政部门备案。

(一)资格申请

1.申报材料

1)《贵州省城镇职工基本医疗保险协议商业保险公司申请书》(附件4)、《贵州省城镇职工基本医疗保险协议商业保险公司营业网点申报表》(附件5);

2)《中华人民共和国经营保险业务许可证》原件及复印件;

3)《企业法人营业执照》正本或副本;

4)营业场所证明材料;

5)上级机构出具的近三年内无因经营商业健康保险业务发生重大违法违规受到处罚的承诺书;

6)配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的工作人员名单;

7)申报单位保险从业人员名单和从业资质证明材料;

8)其它要求提供的材料。

2.申请流程

1各市、州社会保险经办机构对承办申报单位所提供申报材料进行核实,核实无误的向社会公示,经公示无异议的正式对外公布。

2)取得承办资格的商业保险机构,应当与经营所在地社会保险经办机构签订服务协议在协议中应约定由其承办职工医保参保人员使用个人账户资金购买商业健康保险等工作,以及违约责任等内容。

(二)资格注销

1.注销情形

1)协议商业保险公司发生合并、分立、撤销等情况的,或被有关部门吊销、注销营(执)业资质等情形的。

2)协议商业保险公司主动向经营所在地社会保险经办机构提出资格注销申请的。

2.注销流程

1)协议商业保险公司资格发生注销情形的,应在注销情形发生后15个工作日内携带相关资料,到相应的社会保险经办机构办理资格注销手续。

2)社会保险经办机构收到协议商业保险公司注销申请后应及时完成注销手续,并报同级人力资源社会保障行政部门备案,同时对外公布。

四、管理服务

(一)各地人力资源社会保障部门应及时将正式对外公布的保险产品维护到医疗保险信息系统,纳入职工医保个人账户支付范围。

(二)各地人力资源社会保障部门应提供医疗保险信息系统的统一标准接口供各商业保险机构接入。各商业保险机构应根据接口标准在其投保系统中自行开发相关功能模块,做好与医疗保险信息系统的对接和数据交换。

(三)各商业保险机构应按月向经营所在的社会保险经办机构申报上月参保人员用其医保个人账户资金购买保险产品的费用情况。社会保险经办机构接到申报材料后,应在协议时限内完成费用结算、拨付。

(四)商业保险机构应当与购买商业健康保险产品的参保人员依法签订保险合同,并依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务。发生产品退出或商业保险机构资格注销情形的,保险合同应继续履行。

(五)职工医保参保人员使用医保个人账户资金购买保险产品发生退保或减保的,其退保金或批减保费由商业保险机构退还本人。

五、工作要求

(一)各市、州人力资源社会保障局要精心组织实施,按省人力资源社会保障厅统一要求和业务规范进一步细化经办流程;要提升管理服务能力,加强协议管理,加强对医保个人账户资金使用合规情况的日常监管和查处工作;要做好与商业保险机构的衔接工作,完善信息系统,认真指导督促商业保险机构按规定为参保人员做好服务;要加强政策宣传,注重引导参保人员的合理预期。

(二)各商业保险机构应加强正面宣传,强化内部管理和系统建设,严格依法合规经营,并按照保险合同规定履行赔偿或给付保险金义务。不得隐瞒与保险合同有关的重要情况,严禁销售误导;不得利用开展此项业务为其他机构或个人牟取不正当利益;不得借助不正当手段强制参保人员投保;不得委托未取得合法资格的机构或个人从事销售活动。如有上述禁止情形之一的,由经营所在地的社会保险经办机构取消其承办资格。

 

 

 

 

贵州省人力资源和社会保障厅中国保险监督管理委员会贵州监管局

                            20161213

 


附件1